贵德县人民政府

根据《贵德县2024年法治政府建设工作要点》，县医保局结合医疗保障工作，从实际出发，推进法治政府建设各项工作落实落细，加强法律法规和医保政策宣传，坚持依法行政，为促进我局医保工作稳定发展营造了良好的法治环境。现将工作开展情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）加强法治建设组织领导。成立以党组书记、局长为组长，分管领导任副组长，局干部职工为成员的法治工作领导小组，认真落实法治建设第一责任人职责，把法治建设纳入年度工作计划，与医保业务工作同部署、同推进，制定《2024年法治政府建设工作要点》，及时召开安排部署会，定期听取法治建设工作情况汇报，做到有部署、有检查、有总结，形成一把手亲自抓、分管领导具体抓、全局干部职工齐力抓的工作格局，推进我局法制建设取得新成效。

（二）提升法治建设教育水平。一是加强领导干部带头学法用法，深入学习习近平法治思想，全面动员，强化自身法律意识，将《习近平法治思想学习纲要》、《习近平法治思想概论》等相关法律法规列入年度学习计划，坚持每周学习例会制度、以集中学习、个人自学等方式在每周例会进行集中学习。截至目前，共集中学习15次。二是坚持法宣在线学习、参加执法相关培训、普法考试，引导干部职工准确把握党的法治思想、新观点、新举措。增强思想自觉和行动自觉。

（二）扩大政策法规宣传的力度。一是联合7个乡镇，以“一号文件”宣讲、能力提升培训班、医保政策集中宣传月活动为契机，以“基金监管同参与

守好群众“救命钱”为主题共同开展医保政策集中宣传活动。通过集中宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障基金监管法律法规，加大医保政策宣传力度，提升宣传效果，累计开展21场次。二是充分利用“贵德政府”、微信群等多媒体宣传平台，宣传了《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保政策、打击欺诈骗保典型案例；制作宣传视频7期，广泛转发医保政策开展全方位宣传，浏览量达8万余人次，取得了良好宣传氛围，让群众对打击欺诈骗保有了更深入了解。三是举办2024年医疗保障服务和能力提升培训班，邀请聘任律师给参训人员，讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》、打击欺诈骗保典型案例，积极引导医药机构规范使用医保基金，推动医疗保障信息化、标准化建设，切实推动我县医疗保障事业高质量发展。四是开展“海南州迎国庆法治宣传”活动，提高干部职工和群众知法、懂法、学法、用法能力，营造全民学习民法典等相关法律法规的浓厚氛围，将普法知识与医保政策有力结合，引导群众关注法律、学习法律，养成自觉懂法守法、解决问题靠法的良好习惯。五是创新长效化宣传方式，制作以“医疗机构医疗保障定点管理暂行办法”“零售药店医疗保障定点管理暂行办法”“基本医疗保险待遇稽核业务规范”为内容的牌子、印制打击欺诈骗保漫画册，张贴至120家“两定”医药机构，进一步强化医保基金监管力度，并在30家藏传佛教寺院制作宣传栏、宣传海报，进一步加深群众对政策及法律法规的认识，提高对医疗保障工作的理解和支持。

（三）全面提升依法履职的能力。立足业务工作，加强医保基金监管，重拳打击欺诈骗保行为，聚焦重点领域、重点对象，加大整治力度。一是持续开展日常稽核检查。立足业务工作，坚决打击“假病人、假病情、假诊疗”等欺诈行为，警示教育紧扣案例进行思想根源剖析，以“案”为警，形成纠治医疗腐败顽疾合力，释放对违规违纪行为严管信号，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，严格按照医保政策要求，坚决做到守住底线，不触红线。二是开展基金抽查复查。2024年省医保局对我县人民医院、藏医院等17家两定医药机构、州医保局对我县2家定点医药机构开展监督检查，进一步规范医保基金使用行为，加强医疗保障基金监管。三是开展县级检查复查。对全县45家定点医药机构医保基金使用情况开展监督检查与抽查复查，采取线上筛查疑点信息和线下调阅病历资料、现场核查相结合的方式进行，目前对违规使用医保基金已全部追回。多措并举开展医保基金监管，既严厉打击医保领域各类违法违规行为，又持续保持了基金监管高压态势。四是开展自查自纠工作。指导定点医药机构常态化开展自查自纠，重点从规范诊疗行为、进销存、超医保限定支付、重复收费等多发频发问题着手，逐项排查、逐项纠正，违规基金予以追回。组织医保经办、商保经办认真开展自查，深入排查经办业务风险点、内控制度建设，进一步强化经办人员履职担当，同步规范医保业务监督管理。四是提升法治保障水平。聘请法律顾问为本单位行政执法案件全流程指导、法制审核、参与合作项目洽谈等重大决策、重大行政行为提供法律意见，参与本单位涉法事务的全过程处理，并听取意见，为我局科学决策、民主决策、依法决策提供坚实的法治保障。五是加强部门联合执法。会同县市场监管局对我县申请纳入的定点医药机构进行实地考核，经资料审核、实地评估，已纳入定点医药机构2家，拟纳入定点药店1家。

（四）严格法律法规，规范业务水平。一是全面提升行政执法水平，参加行政执法人员线上学习培训，做到亮证执法，公证执法，推进监管法治化、制度化、规范化，全面推进医疗保障基金使用监督管理能力建设。二是持续加强业务学习，组织各乡镇分管领导、医保经办人员、全县行政、企事业单位财务人员和“两定”医药机构负责人共计250余人，举办全县医疗保障服务和能力提升培训班,进一步推动医疗保障信息化、标准化建设，积极引导医药机构规范使用医保基金。三是2024年3人考取行政执法证书，做到持证上岗和亮证执法，使监管力量更加合法，更趋专业化。同时，组织3名行政执法人员参加海南州医保行政执法能力提升暨医保信息平台培训班，学习行政处罚、行政复议、稽核检查流程及文书应用、现场行政执法实务操作等，严格法规规范业务，进一步提高行政执法能力水平。

二、存在的不足和原因

一是依法行政水平需进一步提高，执法人员对法律法规的理解和掌握不够深入具体。在专业的法律知识方面还有欠缺。二是执法力量薄弱，医疗保障行政执法涉及医学、护理、财务、法律、物价、大数据分析等多学科，且医保经办体制尚未理顺，造成从事医保工作的社保局执法人员不能从事医保执法工作，行政执法存在挑战。三是基金监管形势依然严峻复杂，随着我县持续开展打击欺诈骗保专项治理，欺诈骗保问题高发、频发的现象得到有效遏制，但通过常规实地检查、医保系统智能审核、疑点数据核查等多种检查方式，仍发现定点医疗机构还不同程度存在不合理用药、不合理收费等违反医保规定的行为，打击违规行为的监管力度还有待提高。

三、下一步工作计划

一是持续深入学习习近平法治思想，积极探索基金安全规范运行的有效途径，加强制度建设，规范业务流程，做到以制度法规管人、管基金、管事，确保基金收缴、支付、管理、运行的安全。二是不断深化法治宣传，加大宣传力度，创新工作思路，丰富宣传形式，通过面对面、零距离普法等方式提升医保领域“两定机构”和群众的法治意识，营造尊法、学法、守法、用法的良好社会氛围，进一步杜绝欺诈骗保，维护基金安全。三是健全常态长效监管机制。持续打击欺诈骗保，对医疗机构骗取医保基金、违规兑付医保卡现金等重点领域加大监管力度。发挥智能监控系统对定点医药机构审核监督作用，营造全社会自觉维护基金安全的良好氛围。