贵德县人民政府

2025年度，县医保局在县委、县政府的坚强领导下，深入贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021- 2025年）》《青海省法治政府建设实施方案（2021- 2025年）》及《法治政府建设与责任落实督查工作规定》，结合医疗保障工作，从实际出发，推进法治政府建设各项工作落实落细，现将工作开展情况总结如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化组织领导，精心部署工作

成立以党组书记、局长为组长，分管领导任副组长，局干部职工为成员的法治政府建设工作领导小组，认真落实法治政府建设第一责任人职责，把法治政府建设纳入年度工作计划，与医保业务工作同部署、同推进，做到有部署、有检查、有总结，形成一把手亲自抓、分管领导具体抓、全局干部职工齐力抓的工作格局，推进我局法治政府建设取得新成效。

（二）完善制度建设，夯实法治基础

一是提升法治建设教育水平。加强领导干部带头学法用法，深入学习习近平法治思想，全面动员，强化自身法律意识，将《习近平法治思想学习纲要》、《习近平法治思想概论》等相关法律法规列入年度学习计划，坚持每周学习例会制度、以集中学习、个人自学等方式进行学习。截至目前，共集中学习13次。二是健全依法行政制度体系。根据医保工作实际，严格按照医保领域依法行政相关制度，如《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保行政处罚自由裁量权适用规则》等，进一步加强规范行政执法行为，确保依法行政有章可循。

（三）严格制度建设，规范执法行为

一是落实行政执法“三项制度”。全面推行行政执法公示制度，在政府网站公示行政执法主体、人员、职责、权限、依据、程序、救济渠道和随机抽查事项清单等信息，及时公开行政处罚等执法结果。严格执行执法全过程记录制度，为执法人员配备执法记录仪，对现场检查、调查取证、送达等执法环节进行全过程音像记录，并规范整理归档。落实重大执法决定法制审核制度，对重大行政处罚等执法决定进行法制审核，确保执法决定合法有效。今年，共开展法制审核3次。二是加强行政执法人员管理。严格落实执法人员持证上岗和资格管理制度，定期组织执法人员参加法律法规知识培训和考试，不断提升执法人员业务水平和执法能力。3人考取行政执法证书，实现持证亮证执法。同时，邀请律师为各乡镇、经办机构及“两定”医药机构负责人讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》及欺诈骗保案例，强化各方基金安全意识。

（四）提升服务效能，加强政策宣讲

一是健全宣传机制，提升服务效能。深入村（户）开展“零距离”服务，为政策盲区群体开展“点对点”宣讲。采用“线上+线下”融合宣传方式，扩大政策覆盖面和知晓率。线上利用微信公众号、政府网站、短视频平台发布政策解读；线下通过政策宣讲会、文艺演出、义诊等群众形式答疑解惑。围绕“医保基金安全靠大家”主题，在全县7个乡镇扎实开展医保政策宣传月活动。同时，开展“医保政策进寺院”活动，安放双语政策宣传栏，提升群众政策认同感与满意度。今年举办宣传活动18场次，发放资料6万余份，接待咨询320余人次。二是延伸服务触角，提升经办能力。目前33家村卫生室已纳入医保定点，83家卫生室纳入工作正在推进中，切实打通服务群众“最后一公里”。举办“贵德县2025年医疗保障服务能力提升培训班”，对各乡镇医保经办人员、“两定”机构负责人及经办人采用“理论授课+案例分析+现场答疑+实操演练”模式培训，有效提升参训人员业务能力，共计190人参加。三是优化窗口管理，提质便民服务。“全省通办”、“高效办成一件事”等便民措施落地落实。12项医保高频事项实现无差别受理、同标准办理。推行“互联网＋医保服务”新模式，将医保各服务事项推送到互联网终端和移动终端，实现网上办理异地就医备案登记等业务。主动公开投诉热线，广泛收集社会意见。充分发挥群众监督作用，以群众评价意见为导向，切实转变工作作风。积极回应群众诉求，高效处理群众的投诉建议。截至目前，共办理12345政务工单7件，满意度达100%。

（五）强化基金监管，筑牢安全防线

一是部门联动聚力，构建监管格局。制定《贵德县打击欺诈骗取医疗保障基金部门联席会议制度》，明确县人民法院、检察院、公安局等10家成员单位职责；召开加强医疗保障基金使用常态化监管工作暨打击欺诈骗取医疗保障基金部门联席会议，构建“多部门联动、全社会参与”的基金监管格局。2025年，与相关部门开展联席会议2次，联合卫健、纪委检查1次。二是严查典型案件，形成震慑效应。对1家定点零售药店“为非定点机构违规结算”线索，追回违规基金1.95万元，暂停服务协议7个月，罚款4.88万元；查实贵德县人民医院分解住院问题，追回违规基金6.76万元，罚款4.73万元；通过州县专项检查查实贵德藏医院违规基金79.99万元，立案调查后处罚款39.99万元。截至目前，共立案3起，结案3起，违规基金及罚款均全部追回上缴。向县纪委监委移交问题线索3条。三是创新监管手段，实现全域覆盖。通过省级飞检、州级专项检查、州局审计、县级抽查和全覆盖、疑点数据核查、引入第三方专业技术力量等，构建“全方位、多层次、立体化”监管体系，完成99家定点医药机构全覆盖检查；推行“大数据分析+智能监控+现场核查”模式，提高问题发现精准度。截至目前，共追回违规基金285.45万元、行政处罚49.62万元，所有资金均按规定上缴。针对3起“回流药”线索，移交县市场监管局开展溯源查处，实现监管闭环管理。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）执法队伍专业能力有待提高

医保监管涉及医学、法律、财务等多领域知识，目前执法人员中部分人员专业知识结构单一，对一些复杂的违法违规行为认定和处理能力不足。且由于日常监管任务繁重，执法人员参加系统性、专业性培训的时间相对较少，导致业务能力提升受限。

（二）法治宣传针对性不够强

在法治宣传工作中，虽然采取了多种宣传方式，但宣传内容多为医保政策法规的笼统解读，缺乏针对不同受众群体的个性化宣传。例如，对医疗机构的宣传没有紧密结合其日常诊疗行为中容易出现的违法违规点进行深入剖析；对普通群众的宣传没有用通俗易懂的语言和案例让群众充分理解医保法律法规的重要性和具体要求，导致宣传效果不够理想。

（三）行政执法监督机制不够完善

目前对行政执法监督主要依靠内部监督，外部监督渠道相对较少，且监督的深度和广度有限。内部监督中，对执法行为的全过程监督还存在薄弱环节，对执法人员在执法过程中的自由裁量权行使监督不够到位，缺乏有效的监督措施和评价标准。

三、下一步工作打算

（一）加强执法队伍建设

制定系统的培训计划，定期组织执法人员参加医学、法律、财务等专业知识培训，邀请专家进行案例分析和业务指导。鼓励执法人员自主学习，提升综合业务能力。同时，引进具有相关专业背景的人才，充实执法队伍，优化人员结构。

（二）增强法治宣传针对性

深入了解不同受众群体的需求，制定个性化的法治宣传方案。针对医疗机构，结合典型案例，开展医保法律法规和基金监管政策培训，明确违法违规后果；针对普通群众，制作通俗易懂的宣传资料和视频，通过社区宣传、新媒体平台等渠道，宣传医保权益和违法举报方式等内容。

（三）完善行政执法监督机制

拓宽外部监督渠道，邀请人大代表、政协委员、社会监督员等参与行政执法监督。加强内部监督，建立健全执法行为评价标准，对执法全过程进行量化考核，强化对自由裁量权行使的监督。对发现的执法问题及时整改，对违规执法人员严肃问责。