贵德县人民政府

一、报告开篇和事故性质认定

2025年10月12日17时35分左右，贵德县A企业在检修项目发生一起严重伤害事故，事故造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，贵德县政府成立了由县纪委监委、县检察院、县应急管理局、县发改局、县水利局、县市场监督管理局、县公安局、县总工会组成的贵德县“10·12”起重伤害事故调查组（以下简称“10·12”事故调查组），并邀请专家协助调查。

经调查认定，贵德县“10·12”起重伤害事故属于一起迟报的一般生产安全责任事故。

二、基本概况

A企业与B企业签订了检修施工承包合同。B企业于2025年9月3日下达法人代表委托书由B企业委托B企业安装分局田某某对A企业检修项目合同谈判及质量、安全、环保等履约过程中的一切事宜进行办理，委托有效期至2026年6月30日。同时于9月8日B企业下发了通知，成立“B企业检修项目部”，聘任田某某为项目经理，王某某为技术负责人兼现场负责人，时某为项目安全负责人。

（三）事故项目基本概况

本次事故检修项目为设备检修项目，发包单位为A企业，承包单位为B企业委托的B企业安装分局（该分局是非独立法人单位，是B企业的二级部门）。检修内容包含：设备的解体、拆装、清扫、测量检修等作业内容。

三、事故单位安全管理情况

（一）安全教育培训情况

经调查，B企业提供检修项目部年度安全教育培训计划。提供了2025年4月11日安全生产责任制培训、5月份安全生产法全员培训及6月份事故案例培训，以及相关签到表、效果评价和培训影像记录，未提供培训考核记录。经查检修项目安全技术交底记录，交底人：朱某某、马明、浦某某，接收交底人：王某某、廖某A、蒙某某等11人，提供了廖某A、廖某B、董某某、蒙某某等12名新入厂人员培训“一人一档记录”，开展了厂级安全教育培训。安全技术交底中未做到全覆盖，入厂12人，安全技术交底记录中体现11人。

B企业安装分局检修项目部提供了10月12日开工前施工安全、技术交底记录及签到，开展交底人员18人。提供了自9月份项目成立以来的安全教育培训计划，入厂前培训计划为入厂人员三级安全教育培训。提供了廖某A等现场操作人员的三级安全教育培训记录，查培训记录显示为9月26日组织开展了部门级安全教育培训，9月10日组织开展了班组级安全教育培训，培训时间均为8学时，根据《建筑施工企业安全生产管理规范》GB50656-2011第5.0.4条之规定，建筑施工企业新员工入厂培训时间应不少于50课时。B企业安装分局检修项目部对员工三级安全教育培训课时明显不足。

（二）安全管理机构及安全管理人员设置情况

经调查，根据检修主轴吊出专项施工方案，设立了施工管理机构，项目经理田某某、技术负责人王某某、安全负责人时某，在组织保障措施中明确了相关安全管理责任。明确谭某某、高某某为起重机指挥，徐某为起重机司机。同时，《检修主轴吊出施工方案》明确了现场组织机构及人员职责，总指挥田某某，安全负责时某，技术负责王某某，起重指挥谭某某、高某某，桥机监护蔺某某（电气）、王某某（机械），工作班成员徐某、强有康、蒙某某、李某。

B企业安装分局检修项目，未设置安全管理机构，设专职安全管理人员和兼职安全管理人员各1名，该项目专职安全管理人员：时某，持有建筑施工企业机械类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，证书有效期至2026年7月7日，兼职安全管理人员：李某，持有建筑施工企业机械类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，证书有效期至2026年4月20日。谭某某现场导链指挥人员，持有（Q1）起重指挥证书，发证机关：河池市市场监督管理局，有效期：2022年9月—2026年8月。

A企业设有安全环保部，设专职安全管理人员3人，朱某某兼任安全环保部长（发证机关：B企业教育培训中心，证书有效期至2028年5月22日）；专职安全员孙某（发证机关：青海省住房和城乡建设厅，证书有效期至2026年10月30日）；专职安全员孔某某（发证机关：B企业教育培训中心，证书有效期至2028年5月22日）；专职安全员李某某（发证机关：B企业教育培训中心，证书有效期至2028年5月22日）。

（三）安全管理制度建立情况

经调查，A企业于2023年9月制定了安全管理制度，涉及了全员安全生产责任制度、安全生产事故管理办法、安全隐患排查治理制度、有限空间作业管理办法、安全风险分级管控及隐患排查治理管理办法、安全生产责任追究制度、安全生产事故统计报告、调查处理制度等61项、2024年2月修订并下发了设备安全操作规程32项，岗位安全操作规程8项。

B企业安装分局检修项目部提供了2025年修订的安全管理制度、全员安全生产责任制、安全操作规程等。

（四）安全管理协议签订情况

经调查，A企业与B企业于9月9日签订了检修项目安全管理协议，制定了甲乙双方各自安全生产管理职责。协议中规定甲方（A企业）主要安全职责为：对乙方的资质进行审查，确认其符合国家规定的资质和条件。开工前，对乙方进行全面的安全技术交底。在有危险性的区域内（如可能发生火灾、爆炸、触电、中毒、窒息、机械伤害、烫伤、坠落、溺水等）作业，甲方应在乙方自身安全教育的基础上，对乙方全体施工人员进行补充安全教育培训和考试，并提供相关的安全生产规程、制度和要求。向乙方提出确保施工安全的组织措施、安全措施和技术措施要求，并监督其落实。在有关设施、设备上设置明确的安全警示标志。对乙方提供的工器具、安全防护用品等进行安全检查，对不符合安全要求的，有权责令停止使用。发现乙方或施工人员的违章行为，有权及时制止。情况严重时，有权责令乙方停工整改。为乙方办理工作票，动火票等提供便利，并根据需要指派现场监护人员。

协议中规定乙方（B企业）主要安全职责为：乙方必须具备承揽本工程所必需的、符合国家及行业规定的资质和条件，并向甲方提供真实、有效的资质证明文件。乙方应指定一名专职或兼职安全负责人，全面负责施工现场的安全管理，服从甲方的安全管理要求。乙方在开工前必须对全体施工人员进行全面的安全规程、消防安全、职业健康防护等方面的培训和考试。特种作业人员必须持有效证件上岗。乙方应制定确保施工安全的组织措施、安全措施、技术措施和事故应急预案，并报甲方审核批准后严格执行。乙方应对作业现场进行危险点分析，并采取有效的安全措施。施工人员应严格遵守法规及甲方的各项安全管理制度。乙方应对检修过程中所需的设备、工具、材料的质量负责，确保其符合安全要求。不合格的安全工器具严禁使用。乙方应对检修现场设置明显的安全警示标志，配备必要的安全防护用品和消防器材。检修平台等设备使用前应经检查合格。乙方施工人员应严格遵守现场安全纪律，不得擅自进入非检修区域，不得擅自操作甲方的设备设施。施工中发生安全事故，乙方应立即报告甲方。因乙方责任造成的人身或设备事故，乙方积极配合相关部门调查。乙方的施工项目负责人（施工第一责任者）是本项目的安全第一责任者，应全面负责安全管理工作，切实履行安全职责。乙方必须建立安全生产管理组织体系，配置安全管理组织机构。施工队伍应配备专职安全管理人员，专职安全管理人员认真开展安全监察工作，并随时和甲方互通情况。乙方指派时某同志为施工现场安全负责人。开工前应自上而下进行安全技术交底，使全体施工人员均掌握工程情况，危险作业点以及施工安全措施。当危及运行设备时，乙方立即停止所有工作，立即汇报甲方技术管理部门和安全环保部。高空作业应注意做好防坠落、防坠物措施。高空作业必须系好安全带，作业需要时还应拉设安全网。离地1.5米以上且无护栏必须挂安全带如有外墙作业必须系好安全带和安全绳，安全带、安全绳和吊笼均要可靠系好。脚手架的搭设符合规定，且必须经过验收才可以使用。严禁从高空直接抛、递材料器具等。

（五）事故应急预案及事故抢险应急演练情况

2023年11月27日实施并发布了生产安全事故应急预案，并分别于2023年11月30日、2024年3月1日经国家能源局西北监督分局电力安全监管处和贵德县防汛抗旱指挥部办公室备案登记。提供了年度应急预案演练计划，分别于3月19日、6月19日组织开展了危险化学品泄漏现场处置方案演练、办公楼火灾事故应急演练，演练方案、记录及效果评价等记录齐全。

B企业安装分局检修项目部于2025年9月制定了消防事故应急预案、起重伤害事故应急救援预案及交通事故应急救援预案，并于9月15日上午9时组织开展了起重伤害事故应急救援桌面演练，未组织开展现场实战演练。起重伤害事故应急救援预案处置内容不完善，缺少对现场处置流程的细化规定，且未明确救援人员职责分工，导致应急救援处置过程中响应程序混乱。预案未结合现场实际作业环境制定针对性措施，缺乏可操作性。

（六）现场作业人员持证情况

B企业安装分局事发当日天车操作人员：徐某，持有（Q2）桥式起重机司机证书，发证机关：西宁市行政审批局，有效期：2024年6月—2028年6月；

二层运行层起重指挥人员：高某某，持有（Q1）起重指挥证书，发证机关：西宁市行政审批服务局，有效期：2021年9月—2029年8月31日；

三层水车室导链操作人员：谭某某，持有（Q1）起重指挥证书，发证机关：河池市市场监督管理局，有效期：2022年9月—2026年8月；

主轴头部导链操作人员：董某某，持有（Q2）桥式起重机司机证书，发证机关：南宁市行政审批局，有效期：2024年2月—2028年1月；

现场电工：蔺某某，持有初级电工证书，发证机关：B企业，发证日期：2024年12月31日；

现场电工：强某某，持有初级电工证书，发证机关：B企业，发证日期：2024年12月31日；

现场焊工：李某，持有焊接与热切割作业证书，发证机关：成都市应急管理局，有效期：2022年11月21日—2025年11月20日。

（七）事故部位及现场管理情况

事故发生地未设“当心起重伤害”的警示标识。现场设置安全风险告知牌中涉及起重伤害事故风险辨识，但未明确起重伤害事故相关安全措施。检修区域未设任何警示标识和岗位风险告知牌。移动式脚手架踏板未铺满、踏板端未固定。主轴吊运作业过程中，施工单位专职安全员时某和兼职安全员李某均在二层主机层，不利观察三层水车室作业现场，且未按照《专项施工方案》“5.2安全保证措施第十条‘要求专职安全员、施工负责人对吊出过程实行全程监督，发现安全工作不到位，及时汇报总指挥组织吊出继续进行，直至安全隐患彻底消除’”规定执行。B企业安装分局检修项目部办理了检修作业票（编号NN（JX）2509009号），制定了大型吊装作业施工方案，并在国家青海电力公司电力调度中心进行了检修项目报备，未向属地监管部门进行检修项目报备或告知。同时，吊出施工方案和专项施工方案均未对进入人员、危险区域、安全距离、防护设施进行明确，未结合现场实际进行制定，与实际操作不符、方案操作性不强，现场技术负责人王某某对方案编制不严谨，田某某、张某某对施工方案审核不严。

A企业安全管理人员李某某事发当日16:15左右进入施工现场开展了日常巡查，并对施工单位人员进行了简单的口头安全告知，安全环保部提供了10月12日日常巡查记录，检查过程中未发现安全隐患。未落实《检修项目安全管理协议》中明确的“为乙方办理工作票，动火票等提供便利，并根据需要指派现场监护人员”。

经调查，谭某某在作业过程中未履行起重指挥人员，在实际作业中从事导链调整工作，由董某某负责与高某某沟通。董某某未取得起重指挥资格证书。

四、相关监管部门履职情况

（一）贵德县应急管理局：2025年4月24日，县应急管理局邀请省安全生产专家等4人，对A企业开展安全监督检查，提出7项安全违章行为问题。5月7日，A企业完成整改，并提交整改报告。

（二）贵德县水利局：于2025年9月26日组织水利行业第七安全生产巡查组，由崔局长带队对A企业进行了安全生产检查，提出安全隐患问题3条。9月29日，A企业完成整改，并提交整改报告。

（三）贵德县发展和改革局：县发改局与国家能源局西北监管局、省能源局、州发改局组成督导组，于2025年8月7日对A企业进行了安全生产现场督导检查，并提出了“安全生产责任制落实不到位”方面的七项问题，及“安全隐患排查治理存在漏洞”方面的七项问题，并下达了督查意见。A企业8月12日完成整改，并提交整改报告。

（四）贵德县市场监督管理局：于2025年1月17日由史局长、马局长带队共计5人，对A企业开展了节前安全生产特种设备检查，查出问题4项，并限期整改，A企业1月24日完成整改，并提交整改报告。根据该局2025年8月22日特种设备安全监督检查记录，出具了编号为南贵德市监审〔2025〕165号的行政检查审批表、行政检查通知书、行政检查情况记录表，限期整改问题3项，A企业8月23日完成整改，并提交整改报告。

五、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2025年10月12日，B企业安装分局承接维修作业项目。当日对东西走向主轴（长约7米，重约110T）从主机蜗壳西侧抽吊作业。检修人员鲁某某在蜗壳外脚手架处对抽吊主轴进行观察，黄某某、谭某某、蒙某某、廖某A（死者）、董某某在水车室内进行主轴水平调整和系挂作业（轴头处1人，蜗壳南北侧各2人，廖某A、蒙某某站在水车室北侧位置），作业人员使用三具导链（包括：2具5吨和1具20吨）调整主轴水平度，由于该作业面分为三层，位于底层水车室的主轴吊装点处于天车司机视线盲区，全程由二层的专职安全员时某和起重指挥人员高某某通过对讲系统进行指挥。兼职安全员李某均在二层主机层查看钢丝绳安全状态。二层起吊指挥由高某某与董某某进行沟通吊装作业。三层由董某某在主轴头对双侧平衡进行调整指挥，由谭某某（左侧）、蒙某某（右侧）主要负责导链的调整，两人为一组，其中位于轴尾左后部的黄某某、主轴中部右侧的蒙某某均听到了指令，而主轴中部谭某某未听到指令，仍凭个人经验掌握松紧度。经特种设备导链测试，右侧导链各项功能正常。17时35分左右，导链松动，导致轴尾右后部廖某A被轴尾法兰盘撞击右侧胸部受伤倒地，撞击发生时伤者呼救声其余四人均听到。事发后，由于未及时报告事故，且对现场未进行保护，事发经过、原因只能通过模拟测试、问询调查予以复原。

（二）事故救援情况

现场作业人员鲁某某、黄某某、谭某某、蒙某某四人发现廖某A被主轴法兰盘撞击后，立即在主轴尾端系挂尼龙绳往南将轴尾拉开，蒙某某上前扶稳伤者，并询问受伤情况，询问中发现廖某A无法言语表达，右手摆动。后四人将伤者抬至西侧脚手架踏板处，使用天车电动葫芦吊挂木箱将伤者吊至运行层，此时现场技术负责人王某某立即拨打贵德县人民医院急救电话，告知有严重伤者需前往该院。17:41左右由鲁某某自驾车和项目安全管理人员时某，将伤者送往贵德县人民医院，于18:05到达医院，经贵德县人民医院抢救无效，宣布廖某A死亡。

（三）事故现场情况

事故单位A企业。作业单位B企业安装分局检修项目部。事故发生地点为水车室，水车室距水平地面约8米，伤者位置位于水车室东北侧向室内约1.4米处。死者廖某A为项目部现场作业人员，作业过程中遭受主轴尾部法兰盘撞击后斜靠倒在水车室蜗壳北侧位置。

（四）现场模拟情况

经特种设备导链测试，右侧导链各项功能正常。经过模拟测试，根据主钩、副钩和2具手动导链位置，在左侧导链发生松动幅度过大、主导链移动时，右侧张紧力可导致轴尾向右侧摆动。反之，如右侧导链松动将向左侧摆动，2具导链同时松动时向两侧摆动。故导致事故发生的原因为左侧导链松动导致事故的发生，是一起个人操作不当、无证操作、现场管理混乱、岗位职责不清、隐患排查不到位、违反管理制度导致的生产安全责任事故。

六、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。2025年10月12日17时35分，事故发生时，现场作业人员拨打了120急救电话，A企业和B企业安装分局检修项目部事故上报不及时。当晚9时10分左右，贵德县应急管理局接县公安局治安大队报告称：贵德县110报警中心接贵德县人民医院报警，在检修过程中发生一起1人死亡的起重伤害事故。接到报告后，县委、县政府主要领导、分管领导立即赶赴指挥部并启动预案，第一时间指派县应急局、县发改局、县综合执法局、县公安局、县水利局、县市场监督管理局到达现场进行处置。

（二）医疗救治和善后情况。2025年10月12日，该项目专职安全管理人员时某和工友鲁某某两人开车将廖某A于18:05分送至贵德县人民医院，经贵德县人民医院确认，廖某A到达医院时已无生命体征，随后在ICU急诊开展急救，急救过程中，医院要求廖某A家属签字确认，经工友现场电话联系，廖某A家属拒绝工友代签。21时许，医院拨打了110报警电话，公安部门接到报警后赶到贵德县人民医院进行处置并前往事发地点，封锁现场，维护秩序。县应急局、县发改局、县综合执法局、县公安局、县水利局、县市场监督管理局接报后勘查现场，固定证据，协调善后，协助事故单位安抚家属，并配合调查组工作。

（三）事故应急处置评估。事故发生后，A企业现场处置慌乱，检修现场人员拨打了贵德县人民医院急救电话，但并未向贵德县有关部门及时报告。当晚9点在医院拨打了110报警电话后，县政府才从110获知事故，县政府高度重视，第一时间立即启动响应，县应急局、县发改局、县综合执法局、县公安局、县水利局、县市场监督管理局等多部门当即开展应急处置工作，各单位协同高效，响应迅速，事故现场管控到位，相关人员控制到位。

七、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。此次事故造成1人死亡，死者姓名：廖某A；性别：男，年龄：56岁，民族：壮族，籍贯：广西鹿寨，工作单位：B企业安装分局检修项目部，用工方式：临时雇佣工人，B企业安装分局检修项目部未为廖某A（死者）购买工伤、人身伤害等保险。

（二）直接经济损失。此次事故造成直接经济损失130万元。

八、事故发生的原因

（一）事故直接原因。在主轴吊出作业中，违章指挥违规作业，左侧主轴导链未实现同时松动，致使主轴和导链受力不均，出现轴尾发生摆动的不安全状态，加之个人安全防护意识缺失，导致轴尾法兰盘撞击在廖某A胸部，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.经现场勘查，B企业安装分局检修项目部，编制的大型吊装方案未结合现场实际制定，与现场实际操作不符，未能有效辨识出本次吊装作业过程安全风险，并制定有效的防范措施；施工现场未按照《专项施工方案》中“5.2安全保证措施第11条规定的吊装通道做隔离防护”落实防范措施，未设置任何警示标识和岗位风险告知牌，现场警示告知不足；现场脚手架搭设吊板未固定，且未铺满，主轴抽出后底部空腔不稳未做防护；未落实《施工方案》中“5.2注意事项第6条在作业进行的整个过程中（特别是重物悬挂在空中时），指挥者和操作人员都不得擅离职守，应密切注意观察吊物及周围情况，发现问题，及时发出指挥信号和第11条主轴在调运过程中严禁无关人员进入工作现场，主轴上下有人时禁止操作”的规定，现场安全人员履行职责和监护不到位，未及时发现并消除施工区域安全隐患，未经允许更换起重指挥人员，现场管理混乱，使用未持特种作业资格人员作业，是事故发生的间接原因。

2.经现场勘查，A企业检维修现场未设“当心起重伤害”的警示标识，现场设置安全风险告知牌中涉及了起重伤害事故风险辨识，但未明确起重伤害事故相关安全措施，事故现场未能做到风险提醒作用；未落实检修项目安全管理协议中明确的“为乙方办理工作票，动火票等提供便利，并根据需要指派现场监护人员”的安全管理义务，安全生产监管责任落实不到位，是此次事故发生的间接原因。

3.经现场勘查，B企业安装分局检修项目部检修过程中专职安全管理人员时某、兼职安全管理人员李某、技术负责人王某某均站在二层主机层，不利于观察三层水车室作业现场，现场安全监督人员未能对导链和水车室内安全状态进行反复确认，未及时采取有效措施制止人员站位不当的安全隐患；现场施工人员中，未严格按照施工方案落实起重指挥人员，是此次事故发生的间接原因。

4.经现场查阅，B企业安装分局检修项目部对项目作业人员（新进人员）班组级三级安全教育培训不足20学时，实际培训为8学时；未达到现场作业人员现场安全操作培训条件，是此次事故发生的间接原因。

九、有关责任单位和责任人员的主要问题

（一）责任单位

1.A企业，未及时发现并消除施工区域安全隐患；大型检修作业期间未安排本单位安全管理人员进行全程旁站监护；事故发生后，向上级监管部门报告不及时，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条、第八十三条之规定，对事故发生负有责任。

2.B企业，与A企业签订了检修项目合同，未对作业单位安装分局检修项目履行安全生产监管职责。其下属分局安装分局检修项目部，制定的吊出施工方案和专项施工方案均未对蜗壳进入人员、危险区域、安全距离、防护设施进行明确，未结合现场实际进行制定，与实际操作不符、方案操作性不强，未认真开展安全生产教育培训，培训学时不足；未及时发现并消除施工区域安全隐患；未落实吊装通道安全防护设施，作业面未设置专职起重指挥人员；事故发生后，向上级监管部门报告不及时，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十三条、第八十三条之规定，对事故发生负有责任。

（二）责任人员

1.廖某A（死者），自身防护意识不强，对作业现场存在的安全风险辨识不到位，站位在主轴尾部法兰盘摆动范围处，对此次事故负有主要责任。

2.谭某某，B企业安装分局检修项目部起重指挥人员，擅自变更操作岗位，违规作业，对此次事故发生负有主要责任。

3.涂某某，A企业厂长，安全生产工作履职不到位，未及时报告生产安全事故，对此次事故负有责任。

4.朱某某，A企业副厂长兼安全环保部部长，安全生产工作履职不到位，未指派专人进行现场旁站或监护，未及时报告生产安全事故，对此次事故负有责任。

5.田某某，B企业安装分局检修项目部项目经理，对实施方案审核不严，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时排查并消除事故隐患，未实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时报告生产安全事故，对此次事故负有责任。

6.王某某，B企业安装分局检修项目部技术负责人兼现场负责人，对实施方案编制不严谨，检修过程中未严格落实本次作业安全管理措施，事发时在主机室协调配合现场工作及技术方面工作，未落实《中华人民共和国安全生产法》“三管三必须原则”，对此次事故负有责任。

7.时某，B企业安装分局检修项目部专职安全管理人员，检修过程中站在二层主机层，不能及时观察三层水车室作业现场，现场大型吊装作业过程监管不到位，未及时采取有效措施消除安全隐患，对此次事故负有责任。

8.李某，B企业安装分局检修项目部兼职安全管理人员，检修过程中站在二层主机层，不能及时观察三层水车室作业现场，现场大型吊装作业过程监管不到位，未及时采取有效措施消除安全隐患，对此次事故负有责任。

9.董某某，B企业安装分局检修项目部起重司机，未取得职业资格，从事起重指挥，对此次事故负有责任。

10.李某某，A企业安全员落实安全监管职责不到位，未及时发现安全隐患并采取消除安全隐患有效措施，现场监护责任落实不到位，对此次事故负有责任。

十、对有关责任单位和责任人员的处理意见

（一）责任单位

1.A企业，未及时发现并消除施工区域安全隐患；未及时制止并纠正检修项目部的违章操作行为；事故发生后，向上级监管部门报告不及时，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条、第八十三条之规定，A企业对事故负有责任。根据以上违法事实，建议由贵德县应急管理局进行行政处罚。

2.B企业，未对作业单位安装分局检修项目履行安全生产监管职责。其下属安装分局检修项目部，制定的吊出施工方案和专项施工方案均未对蜗壳进入人员、危险区域、安全距离、防护设施进行明确，未结合现场实际进行制定，与实际操作不符、方案操作性不强，未认真开展安全生产教育培训，培训学时不足；现场作业人员均不知道应急处置程序、措施，应急演练流于形式；未及时发现并消除施工区域安全隐患；未落实吊装通道安全防护设施，作业面未设置专职起重指挥人员；事故发生后，向上级监管部门报告不及时，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十三条、第八十三条之规定，B企业，对事故负有责任。根据以上违法事实，建议由贵德县应急管理局进行行政处罚。

（二）责任人员

1.廖某A（死者），男，群众，为B企业安装分局检修项目部临聘人员、检修人员，9月8日到达项目部。因自身防护意识不强，作业过程中站位不当，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，根据以上违法事实，廖某A对此次事故负有主要责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议免予追究其责任。

2.谭某某，男，群众，B企业安装分局检修项目部起重指挥人员，擅自变更操作岗位，违规作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，根据以上违法事实，谭某某对此次事故负有主要责任，建议由贵德县应急管理局进行行政处罚，同时贵德县市场监督管理部门抄送属地管理部门吊销从业资格。

3.涂某某，男，中共党员，A企业厂长、法定代表人、2020年5月29日任职。安全生产工作履职不到位，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，迟报事故违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）（七）之规定。根据以上违法事实，涂某某对此次事故负有责任，建议由贵德县应急管理局进行行政处罚。

4.朱某某，男，中共党员，A企业副厂长兼安全环保部部长，安全生产工作履职不到位，未指派专人进行现场旁站或监护，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（三）（五）之规定。根据以上违法事实，朱某某对此次事故负有责任，建议由贵德县应急管理局进行行政处罚。

5.田某某，男，中共党员，B企业安装分局检修项目部主要负责人，全面负责检修项目，2025年9月8日任职。对实施方案审核不严，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时排查并消除事故隐患，未实施本单位安全生产教育和培训计划，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，迟报事故违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（三）（五）（七）之规定。根据以上违法事实，田某某对此次事故负有责任，建议由贵德县应急管理局进行行政处罚。

6.王某某，男，中共党员，B企业安装分局检修项目部技术负责人兼现场负责人，对实施方案编制不严谨，检修过程中未严格落实本次作业安全管理措施，事发时在主机室协调配合现场工作及技术方面工作，未执行《中华人民共和国安全生产法》第三条、第五条之规定，根据以上违法事实，王某某对此次事故负有责任，建议由贵德县发展改革和工业商务信息化局进行行政处罚。

7.时某，男，群众，B企业安装分局检修项目部安全负责人，2025年9月8日任职，检修过程中站在二层主机层，未能有效观察三层水车室作业现场安全状态，现场大型吊装作业过程监管不到位，未及时采取有效措施消除安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（二）（五）之规定，根据以上违法事实，时某对此次事故负有责任，建议由贵德县发展改革和工业商务信息化局进行行政处罚。

8.李某，男，群众，B企业安装分局检修项目部兼职安全管理人员，检修过程中站在二层主机层，不能及时观察三层水车室作业现场，现场大型吊装作业过程监管不到位，未及时采取有效措施消除安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（二）（五）之规定，根据以上违法事实，李某对此次事故负有责任，建议由贵德县发展改革和工业商务信息化局进行行政处罚。

9.董某某，男，中共党员，B企业安装分局检修项目部起重司机，未取得职业资格，从事起重指挥，对此次事故负有责任。建议由贵德县发展改革和工业商务信息化局进行行政处罚。

10.李某某，女，群众，A企业安全员落实安全监管职责不到位，未及时发现安全隐患并采取消除安全隐患有效措施，现场监护责任落实不到位，对此次事故负有责任。建议由A企业进行处理处罚，处理结果报贵德县应急管理局备案。

十一、事故教训

（一）安全责任落实不到位。习近平总书记反复强调“要牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，以时时放心不下的责任感，抓实抓细工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险”。从事故暴露出的问题来看，B企业作为合同签订主体对项目监管责任落实不到位，在日常监管中未切实压实项目发包单位、施工单位安全生产主体责任。

（二）涉事企业主体责任落实不到位。安全责任悬空：A企业、B企业安装分局检修项目部，安全生产责任制未落到实处，特别是对大型、关键吊装作业，虽制定了方案，但没有明确的总负责人和各环节分负责人，导致“谁都管，谁都不负责”。安全生产认识不足。在全面加强风险辨识、动态排查隐患、安全管理方面责任落实不到位。

（三）管理层面的事故教训

方案审批流于形式：水轮机吊装方案（尤其是专项施工方案）的编制、审核、批准流程不严谨。方案审核批准人未进行实质性审查，导致方案本身存在缺陷。

风险评估不足：水轮机吊装未对吊运全过程进行充分的风险辨识和评估，对“吊物摆动”“挤压碰撞”等动态风险预见性不足，没有制定有效的预控措施。

应急准备缺失：水轮机吊装没有针对性的现场应急处置方案，现有方案不具操作性。事故发生后，现场人员慌乱，错失最佳救援时机。

（四）技术/设备层面的事故教训

吊具选择与检查失误，吊点选择不当，导致主轴在起吊时失衡。吊装路径规划不当，未提前规划吊运路径，存在与周边设备、结构干涉的风险。主轴吊运过程本身状态异常，天车主副钩与三组导链的力平衡未进行可靠地测算，致使在受力时突然失效。

（五）人员/操作层面的教训

指挥与沟通失效：本次事故缺乏统一的、经验丰富的信号指挥员，或指挥员站位不当。指挥信号不标准、不清晰。起重机司机与指挥员、绑扎人员之间缺乏有效确认和复诵。为赶工期，简化操作流程，忽视安全步骤。

技能与经验不足：操作人员和绑扎人员对主轴（长、大、重件）的吊装特性不熟悉，缺乏应对突发情况（如突然摆动）的经验和能力。

安全意识淡薄：蜗壳内作业人员存在侥幸心理，对“低概率、高后果”的风险认识不足，蜗壳内站位不当。

（六）安全教育培训不到位。安全意识淡薄，未严格落实安全教育培训。事故暴露出作业单位对三级安全教育重视度不足，并没有真正开展好作业人员安全教育培训，未切实做到先培训交底后方能上岗的要求。受限于行业特性，施工一线作业的工人中，临聘人员占比较大，文化水平普遍较低，没有强烈的自我防护安全意识，对自身安全并未给予足够的重视。

十二、事故防范措施

1.B企业要自觉依法严格落实企业安全生产主体责任，严格履行对分局安全监管职责，督促、检查分局各项检修项目的开展情况，及时提出安全生产整改建议。

2.B企业安装分局检修项目部要自觉依法严格落实企业安全生产主体责任，严守安全生产红线。一是按规定做好从业人员的安全教育培训工作，确保员工掌握必需的安全操作技能。二是督促从业人员正确佩戴安全防护用品，在进行危险作业时要按规定办理审批手续，同时要安排专门的人员进行现场安全管理，确保安全操作规程和安全防护措施落实到位。三是项目负责人应加大对现场安全生产的监管力度，要加强履行安全生产管理职责，督促、检查项目的安全生产工作，做好作业现场的安全管理工作，及时排除事故隐患。四是依法履行项目报备义务。生产经营单位应当按照国家有关规定将本单位重大危险源及有关安全措施、应急措施报有关地方人民政府应急管理部门和有关部门备案。

3.A企业要督促检修单位落实企业主体责任，依法依规开展项目检修。一是要严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制；二是要强化对检修项目部的管理，严格检修单位和人员的资格审核，相关负责人依法到岗履职；三是要加强检修单位对作业现场的安全生产管理，严格按照检修作业技术标准、方案进行施工，强化对检修现场的统一协调管理，及时发现和消除事故隐患。同时，B企业安装分局检修项目部要对承接的检修项目开展专项安全检查，严格落实检修项目安全管理要求。

4.涉事企业要强化安全管理，筑牢制度防线。落实安全责任制，明确吊装作业的总指挥、技术负责人、安全监护人、机械操作员、司索工等所有岗位的安全职责，并签字确认。严格执行吊装方案，必须编制专项吊装施工方案，并经施工单位技术负责人和业主单位严格审批。对于超危大工程，必须组织专家论证。方案必须详细包括：工程概况、吊具选型计算书、吊点位置图、吊运路径图、人员分工、安全技术措施、应急预案等。实施全过程风险预控：作业前必须进行安全技术交底，让每一位参与人员都清楚风险点和防范措施。开展作业前安全会（工具箱会议），确认各项条件。加强施工检修单位管理，严格审查单位资质和人员持证情况，将其纳入本单位的安全管理体系，实施同等标准的管理和考核。完善应急管理，制定切实可行的起重伤害应急预案、现场处置方案，配备必要的应急救援器材（如气割设备、千斤顶、医疗箱等），并定期组织实战演练。

5.确保技术设备可靠，筑牢硬件防线。严格吊索具管理，建立吊索具台账，定期进行无损检测和负荷试验，杜绝使用不合格产品。实行“一日一检”制度，作业前由司索工和监护人共同检查确认吊具完好。根据主轴重量、形状和吊点，精确计算并选用安全系数足够的吊具。保障起重机械安全，确保起重机经过法定检验合格，日常维护保养到位，各项安全装置（限位器、力矩限制器、高度限位器等）灵敏有效。

6.优化作业环境，彻底清理吊运路径，移除障碍物，确保有充足的安全操作空间。设置明显的警戒区域，禁止无关人员进入。保证作业现场照明充足，地面坚实平整。

7.提升人员素质与规范操作，筑牢人的防线。确保人员持证上岗：起重机司机、司索工、信号指挥员等特种作业人员必须持有效操作证，并经过专项安全培训。统一指挥与清晰沟通，指定唯一且经验丰富的信号指挥员，佩戴明显标识。在视线受阻或距离较远时，必须使用对讲机等可靠的通讯设备，并约定好沟通用语，关键指令（如起吊、停止）必须复诵确认。

水轮机组主轴吊装是一项高风险的系统工程，任何环节的疏忽都可能导致灾难性后果。防范此类事故，必须坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，构建一个“管理上无漏洞、技术上无隐患、行为上无违章”的立体化安全防护体系。通过将严格的管理制度、可靠的技术装备和高素质的人员操作三者紧密结合，才能最大杜绝类似事故的发生。

贵德县“10·12”起重伤害事故调查组  

2025年12月3日