自实施分级诊疗制度以来，贵德县紧紧围绕医改重点工作任务，按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，积极探索协作办院、县镇一体化、镇村一体化改革，全面推进分级诊疗工作。 

一是加强能力建设，推进基层首诊。按规定配备医疗设施设备，全面完成基层医疗卫生机构标准化建设任务，全县共有乡镇级以上公立医疗卫生机构12家（其中：县医院1所、疾控中心1所、妇幼保健计划生育指导中心1所、卫生监督所1个、乡镇卫生院8个），乡村卫生室119所，民营医院5家，共开设床位680张，每千人拥有床位6.3张。通过开展专业技术培训、畅通基层进人渠道等方式加强基层医疗机构全科人才引进、培养和使用，全县共有卫生专业技术人员285人（副高职称的有38名、中级职称的有72名、初级职称的有175名），其中县级175人,乡级110人，每千人拥有卫生专业技术人员2.4人。

二是实行双向转诊，确保履责到位。通过制定分级诊疗目录指南，明确各级医疗机构功能定位和转诊流程，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，切实做到应转尽转不耽误、应接尽接不推诿，确保患者医疗安全、有效、合理。自实施分级诊疗制度以来，8所乡镇卫生院共向县医院转诊病人152人，县医院向省级医院转诊病人22415人（其中主动要求转院8070人，符合转院7621人，急重患者6724人），转诊率达19.8%。

三是深化分诊改革，完善政策保障。通过适度调整医保政策、确保基层用药、建立双向转诊和远程医疗服务网络等方式，加强政策支持，促进各级医疗资源统筹配置，建立“基层检查、上级诊断”模式，形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局。自实施分级诊疗制度以来，发放药品“零差率”销售补助资金265万元，通过远程会诊系统网上授课培训65次1569人次、网上会诊21次、网上预约挂号12次，为提升边远地区医疗机构服务能力开辟了新的途径。

四是推行医疗联合，提升诊疗能力。积极建立县域内医疗联合体，县医院先后与8所乡镇卫生院签定帮扶协议，通过项目资金帮扶、技术指导培训等方式，进一步提高乡镇卫生院业务水平。截止2015年底，累计为乡镇卫生院免费培训60余人次，为8所乡镇卫生院给予70万元扶持资金用于乡镇卫生院基础设施建设、人才培养、设备购置等。

五是开展签约服务，方便群众就医。深入推进基层契约式服务工作，建立健全工作制度，签订服务合同，为居民提供基本医疗、预防保健、公共卫生等服务，引导患者合理就医。截至目前，共签订服务协议17000户74000人，签约率达86%。

六是强化宣传引导，营造舆论氛围。通过印发资料、制作标语、发送微短信等方式，大力宣传分级诊疗相关政策，改变群众就医习惯和观念，打破“凡病就往大医院跑”的就诊模式，为构建分级诊疗制度营造良好氛围。自实施分级诊疗制度以来，共发放分级诊疗各类宣传材料3.5万份。

存在问题：一是患者选择医生的就医模式根深蒂固。由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，找“大医生”、“名医”就诊，这种传统就医模式影响了分级诊疗制度的实施。二是基层医疗机构专业医务人员短缺。我县各级医疗机构缺乏经过严格培训、能够承担得起首诊和“守门人”责任的专业医务人员，这一问题成为分级诊疗难以推进的根本原因。三是医疗卫生资源配置不合理。为追求更大经济效益，省级大医院凭借自己资源优势，不断扩大办院规模，将患者、医学人才等资源从基层医疗机构吸引到大医院，严重阻碍了分级诊疗制度的建立。四是“向下转诊”困难重重。在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复等可转至基层医疗机构进行，但因为患者对基层医疗机构缺乏信心，加之省级大医院受经济利益驱动对患者“向下转诊”不鼓励，导致“向下转诊”难以实现，影响了分级诊疗制度的推行。五是健康知识宣传不到位。由于群众健康知识知晓率低，对一些普通疾病的认识不足，导致“盲目就医”、“小题大做”，常见病、多发病到省级大医院就诊，浪费了大量人力、物力、财力。

意见建议：一是加强上级医院对基层医疗机构的扶持力度。要落实省州医院扶持基层卫生政策，制定扶持基层医疗卫生工作计划，选派业务工作能力较强的医务人员下基层进行业务指导和培训，省州卫生部门需加大对下基层医务人员的监督、考核、评估力度，不断提升下基层帮扶工作的质量，提高基层医疗技术水平，为有效合理的分级诊疗奠定技术基础。二是要端正医院管理者及医务人员的分级诊疗意识。省级大医院应办成疑难、危重病的诊疗中心和教学、培训、科研基地，指导基层医疗工作，不盲目扩大规模，打造精品医院。同时，各级医院要设立分级诊疗科，合理分流就诊患者，除急诊患者外，其它患者均应在乡镇、社区、基层首诊，上级医院凭下级医院转诊证明，开通绿色通道，确保转诊畅通。三是加大对基层医疗技术力量的培养和投入力度。省州政府要明确基层医院的床位和人员配备标准，使县级相关部门有章可循，按编招人；要制定基层人才引进优惠政策，设立人才引进专项基金，鼓励医学院校毕业生到基层、到农村工作。四是健全完善新农合、医保患者的报销机制。要用经济的杠杆落实分级诊疗制度，缓解大医院“看病难”，基层医院“吃不饱”的现状。要降低基层医疗机构的报销准入门槛，提高基层医院报销比例，根据各地报销情况，在保证医保基金安全的前提下，调整提高基层医院诊疗报销比例，使更多的居民“得实惠于基层”。五是加强分级诊疗制度的监督指导。各级卫生行政部门要联合医保、农保，根据分级诊疗工作的指导意见和实施方案，定期对各级医院的分级诊疗工作开展督查，及时发现问题并进行整改，确保各级医院诊治病种分流合理、就诊有序，合理利用有限的医疗资源。